Рубец на матке у беременных

• Наличие рубца на матке протекает без каких-либо симптомов.
• Разрыв матки по рубцу — серьезное осложнение наличия рубца на матке, которое проявляется характерными симптомами:
  • болями в среднем и нижнем отделах живота;
  • кровянистыми выделениями из половых путей;
  • сильными и неритмичными схватками (мышечные сокращения матки);
  • ухудшением самочувствия матери: снижением артериального давления, частым и едва ощутимым пульсом, бледностью кожных покровов, тошнотой и рвотой.

Рубец на матке (участок соединительной ткани в стенке матки в месте предыдущего оперативного вмешательства) может быть:

• состоятельным (если в области рубца произошло полное восстановление мышечных волокон стенки матки). Рубец эластичный, может растягиваться и выдерживать значительное давление, сокращаться во время схваток (мышечных сокращений матки);
• несостоятельным (если в области рубца преобладает соединительная ткань, мышечные волокна недоразвиты). Рубец малоэластичный, неустойчив к разрыву, не сокращается во время схваток.

При разрыве матки по послеоперационному рубцу также можно выделить 3 клинические стадии.

• Угрожающий разрыв:
  • боли в поясничной области или в верхней части живота;
  • тошнота и/или рвота;
  • боли внизу живота.

• Начавшийся разрыв (расползание рубца):
  • повышение мышечного напряжения матки;
  • резкая болезненность прикосновений в области матки;
  • усиленные, частые, неритмичные схватки или потуги (сокращения матки, сопровождающиеся произвольными сокращениями мыщц брюшного пресса и тазового дна женщины);
  • кровянистые выделения из половых путей;
  • замедление пульса плода.

• Совершившийся разрыв рубца матки:
  • очень сильная боль в области матки;
  • кровянистые выделения из половых путей;
  • прекращение схваток или потуг;
  • падение артериального давления матери и увеличение частоты пульса.

• Кесарево сечение – разрыв матки может возникнуть в месте, где маточная стенка была разрезана для извлечения ребенка (чаще всего это нижняя треть матки).
• Миомэктомия (вылущивание (удаление) миомы (узлового доброкачественного образования мышечного слоя стенки матки)) – в области миомы мышечный слой стенки матки значительно истончается.
• Перфорация матки (прокалывание стенки матки) в ходе аборта или диагностического выскабливания.
• Восстановительные операции на матке:
  • после разрыва матки (нарушение целостности ее стенок);
  • удаление рудиментарного (остаточного) рога матки (врожденного порока развития матки, при котором матка имеет выросты, напоминающие по форме рога — двурогая матка).
• Операции по поводу внематочной беременности (зародыш находится вне полости матки):
  • удаление маточной трубы из-за трубной беременности (зародыш прикрепляется к стенке маточной трубы) с участком матки;
  • удаление шейки матки из-за шеечной беременности (зародыш прикрепляется к стенке шейки матки) с участком матки.

Диагностика рубца на матке вне беременности:

• анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) матки — метод, который позволяет оценить состояние послеоперационного рубца (контуры, количество соединительной ткани, наличие полостей в рубце, толщину стенки матки в области рубца);
• гистерография (исследование полости матки с введением в нее контрастного вещества и выполнением рентгеновских снимков) проводится на 7-8 день менструального цикла (после начала менструального кровотечения). Определяется состояние внутренней поверхности рубца на матке;
• гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального оптического прибора, введенного через шейку матки) проводится на 4-5 день менструального цикла (после начала менструального кровотечения). Определяется цвет рубца, количество кровеносных сосудов в области рубца, его форма. 

Диагностика рубца на матки во время беременности:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) матки должно проводиться каждые 7-10 дней в третьем триместре беременности.

  
Диагностика разрыва матки по рубцу:

• анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились болевые ощущения внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, связаны ли жалобы с периодом родов или врачебными вмешательствами, с чем у пациентки ассоциируется возникновение этих симптомов;
• объективное исследование – осмотр беременной, измерение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) живота и матки;
• наружное акушерское исследование. Врач руками определяет форму матки, ее мышечное напряжение, положение плода;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) матки — метод, который позволяет обнаружить истончение мышечного слоя матки или его дефект в каком-либо месте, оценить состояние послеоперационного рубца;
• УЗИ плода с допплерометрией (исследование кровотока в основных сосудах плаценты (детское место), пуповины и плода);
• кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений).

Рубец на матке во время беременности не требует специфического лечения.
Роды у женщин с рубцом на матке могут протекать как через естественные родовые пути, так и при помощи операции кесарева сечения.

Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны при:

• одном кесаревом сечении в прошлом с поперечным рубцом на матке;
• отсутствии хронических заболеваний и акушерских осложнений у женщины (гестоз (тяжелое течение беременности с повышением артериального давления и нарушением функций почек), плацентарная недостаточность (нарушение функции плаценты (детское место));
• состоятельности рубца (полное восстановление мышечных волокон в области рубца матки);
• расположении плаценты вне области рубца;
• головном предлежании плода (расположение плода головкой вниз к внутреннему отверстию шейки матки);
• соответствии размеров таза матери и плода.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в случае наличия рубца на матке показано при:

• одном кесаревом сечении в прошлом с продольным рубцом на матке;
• наличии двух и более рубцов на матке;
• несостоятельности рубца (преобладание соединительной ткани в области рубца матки);
• расположении плаценты в области рубца;
• предлежании плаценты (низкое прикрепление плаценты, при котором она частично перекрывает внутреннее отверстие шейки матки);
• несоответствии размеров таза матери и плода (клинически узкий таз);
• рубцах после миомэктомии (удалении миомы (узлового доброкачественного образования мышечной стенки матки) по задней стенке матки;
• рубцах на матке после восстановительных операций (коррекция врожденных пороков матки, ушивание разрывов матки (нарушение целостности слоев маточной стенки));
• рубцах на матке после шеечной беременности (зародыш прикрепился к стенке шейки матки, вне полости матки).

При возникновении осложнения – разрыва матки по рубцу –  показана экстренная операция кесарева сечения для скорейшего извлечения плода и спасения жизни матери и ребенка. Дефект стенки матки после извлечения ребенка ушивается.

Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания.

• Плацентарная недостаточность (нарушение функций плаценты (детского места)).
• Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное его недостаточным кровоснабжением в связи с плацентарной недостаточностью).
• Аномалии (нарушения) расположения и прикрепления плаценты:
  • низкое расположение плаценты (расположение плаценты менее 6 см от внутреннего зева матки (внутреннего отверстия шейки матки));
  • предлежание плаценты (низкое прикрепление плаценты, при котором она частично перекрывает внутреннее отверстие шейки матки)
  • плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубоком слое слизистой оболочки матки, чем децидульный (где в норме должно происходить прикрепление));
  • приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
  • врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
  • прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный).

• Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша, преждевременных родов).
• Разрыв матки (нарушение целостности стенок матки).
• Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением тромбов (внутрисосудистых сгустков крови) и кровотечений).
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

• Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины, исключение нежелательной беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке.
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Ранее определение факторов риска разрыва матки по рубцу у беременной.
• Тщательное наблюдение за имеющимся рубцом на матке с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) – как мера профилактики угрозы разрыва матки по рубцу.
• Решение вопроса о плановом кесаревом сечении как методе родоразрешения при наличии рубца на матке.