Кесарево сечение у беременных

Виды кесарева сечения:

• плановое (показания определяются во время и даже до беременности);
• экстренное (решение принимается непосредственно в ходе родов либо в ситуации, требующей срочного родоразрешения, – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, острая внутриутробная гипоксия  плода и т.д.).

Показания к плановому кесареву сечению 
1. Абсолютные показания – ситуации, когда роды через естественные родовые пути представляют опасность для жизни матери и ребенка:

• полное предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз 3-4 степени;
• крупный плод (более 4 кг) и анатомически узкий таз матери 1-2 степени + перенашивание беременности;
• гидроцефалия плода;
• опухоли органов малого таза, переломы костей таза, препятствующие рождению ребенка.

2. Относительные показания – ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути при сохранении здоровья матери считают сомнительным:

• многоплодная беременность;
• возраст женщины старше 30 лет в сочетании с акушерской патологией (гестоз), первые роды у пациенток старше 30 лет;
• рубец на матке после предыдущего кесарева сечения;
• тазовое предлежание плода, разгибательные предлежания плода;
• экстрагенитальная патология (осложненная миопия, гипертоническая болезнь, психические заболевания и пр.).

Показания к экстренному кесареву сечению
1. Со стороны матери:

• аномалии родовой деятельности (слабые, редкие, неэффективные схватки), не поддающиеся медикаментозной коррекции;
• клинически узкий таз (несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери);
• эклампсия;
• угроза разрыва матки (например, по рубцу);
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• « незрелая» шейка матки и отсутствие родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод
• предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

2. Со стороны плода:

• нарастание тяжести плацентарной недостаточности или гестоза, не поддающихся терапии;
• острая внутриутробная гипоксия плода;
• образование поперечного положения второго плода после рождения первого при многоплодной беременности;
• выпадение петель пуповины и мелких частей плода (конечности);
• лобное предлежание плода и т.п.

Противопоказания к проведению кесарева сечения
1. Относительные, связанные с угрозой инфицирования:

• неблагоприятное состояние плода;
• наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции;
• длительный безводный период (более 12ч);
• затяжные роды (более 24 ч);
• большое количество влагалищных обследований в родах (более 5);
• повышение температуры тела роженицы выше 37,5º С;
• неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум-аспирация либо наложение акушерских щипцов);
• иммунодефицитные состояния.

2. Абсолютным противопоказанием к проведению кесарева сечения может являться нарушение свертываемости крови и внутриутробная гибель плода. 

Условия для проведения КС:

• живой и жизнеспособный плод;
• согласие пациентки на операцию (при отсутствии витальных (жизненных) показаний);
• отсутствие симптомов инфекции в родах;
• выбор оптимального времени — не слишком поспешно или, что еще хуже, не слишком поздно (операция отчаяния);
• наличие опытных специалистов, оборудованной операционной, обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога.

Методы чревосечения и кесарева сечения определяются:

• показаниями;
• состоянием матери и плода:
• экстренностью;
• квалификацией хирурга.

Разновидности кесарева сечения (виды разрезов)
Во время операции хирург делает 2 разреза:

• разрез передней брюшной стенки и слоя подкожно-жировой клетчатки;
• разрез стенки матки

Разрез брюшной стенки:

• продольный, по средней линии длиной 12-15 см (классический способ, дает хороший доступ к органам);
• поперечный в нижнем сегменте (по Пфанненштилю) – лучший косметический эффект, меньше возможности для широкого доступа, меньше воспалительных осложнений, достигается большая крепость рубца, со временем шрам становится практически незаметен.

Разрез стенки матки:

• корпоральное (классическое) кесарево сечение — вертикальный разрез через все тело матки; используется в 0,15-0,2% случаев, когда необходимо скорейшее извлечение плода;
• продольный в нижнем сегменте (надлобковый вертикальный разрез);
• низкий поперечный разрез — его производят на несокращающейся части матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях.

Ход операции кесарева сечения:

• разрезы брюшной стенки и тела матки;
• бережное извлечение плода (возможно прикладывание к груди в родзале);
• извлечение плаценты;
• вывод матки из брюшной полости для осмотра и массажа (сокращение стенок, уменьшение кровотечения), введение в стенку матки средств, повышающих сократимость мышцы;
• ушивание разреза на матке;
• ушивание разреза передней брюшной стенки.

Ведение послеоперационного периода
1-е сутки, в отделении реанимации:

• в течение 2 часов – холод на низ живота;
• введение препаратов, сокращающих матку;
• дыхательная гимнастика, стимуляция кишечника;
• антибиотикотерапия по короткой схеме;
• обезболивание, обработка шва;
• при необходимости УЗИ.

2-е сутки, в послеродовом отделении:

• раннее вставание;
• грудное вскармливание;
• продолжение терапии.

Обезболивание — до 4-5 суток.  Повтор УЗИ матки на 5-6 сутки.  Выписка на 8-9 сутки.

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения:

• послеродовой эндометрит;
• перитонит;
• сальпингоофорит;
• инфицирование раны;
• кровотечение;
• ателектаз легкого;
• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения:

• рубец на матке может мешать нормальному течению следующей беременности;
• угроза разрыва матки по рубцу вследствие его несостоятельности;
• спаечный процесс в брюшной полости (как вариант последствий любой полостной операции).

• Регулярное посещение акушера-гинеколога во время беременности, своевременная постановка на учет в женскую консультацию (до 12 недели беременности).
• Четкое выполнение указаний врача акушера-гинеколога во время родов.
• Психологическая подготовка к родам, посещение курсов подготовки к родам, обучение навыкам правильного дыхания и  расслабления в родах.
• Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы и сопутствующих заболеваний органов и систем организма.
• Отказ от вредных привычек.
• Правильное питание (исключение соли, жареных, копченых, консервированных продуктов, употребление свежих овощей и фруктов, растительных масел и т.д.).

Беременность и роды после кесарева сечения

Рекомендуемый интервал перед следующей беременностью – 3 года, это обеспечивает состоятельность рубца стенки матки и возможность ведения последующих родов через естественные пути.