Изосерологическая несовместимость у беременных

• Отсутствие симптомов со стороны матери.
• Увеличение печени, селезенки плода — по результатам ультразвукового исследования (УЗИ).

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода имеет несколько форм.

• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе резус (резус-конфликт) – развивается при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Обусловливает 95% всех случаев несовместимости крови матери и плода, имеющих клинические проявления.  Чаще всего первая беременность в таком случае протекает без осложнений, а резус-конфликт возникает при беременности данной женщины втором резус-положительным плодом.
• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВ0. Чаще всего наблюдается в случае, если мать имеет 0(I) группу крови, а плод – A(II) (до 40% всех случаев несовместимости крови матери и плода по АВ0). Гемолитическая болезнь плода (разрушение эритроцитов (красных клеток крови плода иммунной системой матери)) развивается только в 2,5% случаев несовместимости крови матери и плода по АВ0 и протекает в значительно более легкой форме, чем при резус-конфликте.
• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по другим системам крови. Система Kell-cellano: конфликт возникает, если беременная женщина не имеет на поверхности своих эритроцитов (красные клетки крови) белка Kell-1, а плод имеет. Более половины таких беременностей осложняется особенной гемолитической болезнью плода, тяжесть течения которой не связана с уровнем антител (защитных белков) против эритроцитов плода в крови матери. При несоответствии крови матери и плода по системе Kell не происходит гемолиза (разрушение эритроцитов плода). Плод страдает от анемии (малокровие), потому что иммунная система матери в случае Kell-конфликта подавляет производство эритроцитов плода.

Основная причина изосерологической несовместимости крови матери и плода – это несовпадание крови матери и плода по различным системам крови, обусловленное взаимодействием антител (защитных белков) крови матери с белками на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец) плода и приводящее к разрушению последних. 

Причины изосерологической несовместимости крови матери и плода:

• резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом;
• женщина имеет 0(I) группу крови, а плод – A(II);
• женщина имеет Kell-2(k) группу крови (не имеется белка Kelly на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец)), а плод – Kell-1(K) (имеет белок Kell на поверхности эритроцитов).

Фактором риска возникновения изосерологической несовместимости крови матери и плода является попадание крови плода (несовместимой по системе резус, AB0 или Kell-cellano) в кровоток матери, что приводит к массивной выработки антител (защитных белков) в материнском организме.

Проникновение несовместимых эритроцитов плода в кровоток матери возможно при:

• внематочной беременности (эмбрион (зародыш) находится вне полости матки);
• самопроизвольное прерывании беременности (выкидыш, преждевременные роды);
• искусственное прерывание беременности (аборт);
• родах;
• гестозе (осложнение течения беременности с повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• угрозе прерывания беременности (угроза выкидыша, преждевременных родов);
• преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты (плацента (детское место) отделяется от стенки матки до рождения ребенка);
• травмах живота у беременных;
• оперативном родоразрешении — кесаревом сечении;
• послеродовом обследовании полости матки (врач рукой обследует полость матки после родов);
• ручном отделении плаценты (врач рукой отделяет задержавшиеся участки плаценты от стенки матки);
• инвазивных (проводящихся через прокол кожи или слизистой оболочки) диагностических процедурах во время беременности (взятие и исследование кусочков ткани плаценты, пуповинной крови плода);
• отсутствии профилактики резус-сенсибилизации во время беременности или после родов/выкидыша/аборта/кровотечения беременных женщин с резус-отрицательной кровью.

 
Однако несовместимые по системам резус AB0 Kell-cellano эритроциты могут не принадлежать плоду, а попасть в кровоток женщины при:

• переливании матери резус-несовместимой крови в анамнезе;
• использовании одного шприца инъекционными наркоманами. 

Диагностика изосерологической несовместимости крови матери и плода включает в себя несколько исследований.

• Анализ анамнеза жизни – были ли переливания крови в течение жизни, вредные привычки (наркомания).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза и факторов риска – беременности, осложнения беременности, особенности родоразрешения, исходы, наличие изосерологической несовместимости при предыдущих беременностях.
• Определение группы крови, резус-фактора не только матери, но и отца ребенка. Кровь матери и отца ребенка с помощью набора стандартных сывороток (жидкостного компонента крови, очищенного от клеток и свертывающих кровь белков) определяется по системе резус и АВ0.
• Определения наличия и количества (титра) резус-антител (« белков-защитников» организма матери от чужеродных белков клеток крови плода) в крови матери. В сыворотку крови матери вносятся стандартные отмытые эритроциты (красные кровяные тельца). При наличии в сыворотке антител к резус-белку произойдет агглютинация (склеивание эритроцитов). При первом обращении резус-отрицательной беременной в женскую консультацию должно проводиться исследование на наличие резус-антител. Исследование повторяют каждый месяц беременности. Особенно важно определить количество антител в крови матери и темп их нарастания, так как именно это определяет наличие изосерологической несовместимости и возможное развитие гемолитической болезни (разрушение эритроцитов (красных клеток крови) плода иммунной системой матери) у плода и тяжесть ее течения.  

Диагностика гемолитической болезни плода состоит из следующих исследований:

• анализа анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились признаки увеличения печени и селезенки плода (по данным ультразвукового исследования);
• ультразвукового исследования (УЗИ) плаценты — определяется локализация (расположение), толщина, зрелость плаценты и количество околоплодных вод;
• ультразвуковой фетометрии — определяются размеры частей плода, его печени, селезенки, наличие жидкости в околосердечной сумке;
• кардиотокографии (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений). Определяется состояние плода, наличие у него острой или хронической гипоксии (недостаточного уровня кислорода в тканях);
• допплерометрии – исследуется кровоток в артериях и венах системы « матка-плацента-плод», определяется скорость кровотока в средней мозговой артерии плода;
• амниоцентеза (процедура получения околоплодных вод через переднюю брюшную стенку). Определение уровня непрямого билирубина (продукта разрушения эритроцитов) околоплодных вод;
• исследования плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (прокола и взятия крови из сосудов пуповины). Позволяет определить группу крови плода и его резус-принадлежность, оценить его показатели крови – количество эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка эритроцитов, переносящего кислород).

Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода по системам резус, AB0 и Kell-cellano не проводится из-за низкой эффективности.
При развитии осложнения несовместимости крови матери и плода – гемолитической болезни плода (разрушение эритроцитов (красных клеток крови) плода иммунной системой матери) –­ выполняется внутриматочное переливание плоду компонентов крови (эритроцитарной массы). Условия для начала такого лечения:

• срок беременности менее 34 недель;
• наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения гемолитической болезни плода.

Досрочное родоразрешение в случае развитися гемолитической болезни плода проводится при:

• сроке беременности более 34 недель и легком течении гемолитической болезни плода;
• невозможности проведения внутриматочного переливания крови плоду в случае среднетяжелого течения заболевания.

• Гемолитическая болезнь плода (иммунные клетки матери атакуют и разрушают эритроциты (красные кровяные клетки) плода). Гемолитическая болезнь плода может быть классифицирована по трем степеням.
  • Легкая степень тяжести:
    • половина всех случаев гемолитической болезни плода протекает в легкой форме;
    • незначительная анемия (малокровие) плода при рождении (гемоглобин (железосодержащий белок эритроцита, который связывает и переносит кислород) ≥ 120 г/л);
    • уровень продукта разрушения эритроцитов в крови плода незначительно повышен (непрямой билирубин (продукт разрушения эритроцитов) ≤ 3.5 мг/дл);
    • после рождения показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин и др.) новорожденного удовлетворительные (гемоглобин ≥ 80 г/л).
  • Средняя степень тяжести:
    • четверть всех случаев гемолитической болезни плода протекает в средней степени тяжести;
    • среднетяжелая анемия плода (гемоглобин плода 70-120 г/л);
    • возможна необходимость внутриутробного переливания компонента крови (эритроцитарной массы) плоду;
    • новорожденный нуждается в заменном переливании крови (замена всей крови ребенка на кровь донора) и фототерапии (лечение светом ультрафиолетового спектра с определенной длиной волны).
  • Тяжелая степень тяжести:
    • четверть всех случаев гемолитической болезни плода протекает в тяжелой степени тяжести;
    • значительная анемия плода (гемоглобин плода ≤ 70 г/л);
    • плоду требуется внутриутробное переливание крови;
    • водянка плода (генерализованные (распространенные) отеки плода) — развивается при отсутствии лечения;
    • гемолитическая болезнь новорожденного (анемия (малокровие) новорожденного по причине внутриутробного разрушения эритроцитов плода иммунной системой матери);
    • хроническая гипоксия плода (недостаточная доставка кислорода к тканям плода);
    • внутриутробная гибель плода.

• Планирование беременности (исключение нежелательной беременности, абортов).
• Своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от  жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Полноценный сон.
• Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).
• Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
• Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Переливание крови по показаниям и с учетом групповой и резус-принадлежности.
• Сохранение первой беременности (исключение медицинского аборта и профилактика выкидыша). Это особенно актуально для женщин с резус-отрицательной кровью.
• Введение антирезусного иммуноглобулина человека (специального защитного белка, который маскирует клетки крови плода и делает их невидимыми для иммунитета матери) женщинам с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-антител (защитных белков против резус-фактора):
  • на 28-ой неделе беременности;
  • после родов резус-положительным плодом в течение 72 часов;
  • после медицинского аборта;
  • после прерывания беременности (выкидыша или преждевременных родов);
  • после инвазивных (проникающих через кожу или слизистые) диагностических процедур (взятие и исследование кусочков ткани плаценты, пуповинной крови плода);
  • после возникновения акушерского кровотечения;
  • после внематочной беременности.

Эритроциты человека (красные кровяные тельца) несут на своей поверхности множество различных белков, которые определяют группу крови человека и ее резус-принадлежность. В сыворотке (жидкостной части крови, освобожденной от клеточного компонента) содержатся антитела (защитные белки) против чужеродных белков, не содержащихся на поверхности собственных эритроцитов.

Существует 4 группы крови по системе АВ0: 0(I), A(II), B(III), AB(IV). Группа крови у человека определяется определенными генами, которые контролируют производство белков, специфичных для каждой группы, на поверхности эритроцитов.

Резус-фактор – это система других белков на поверхности эритроцитов, обусловливающая резус-принадлежность крови. При наличии основного белка системы резус Rh(D) резус-фактор описывается как положительный, при отсутствии – как отрицательный.