Акции и спецпредложения

Акушерские кровотечения у беременных

Акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Чаще всего кровотечения возникают во втором и третьем триместрах беременности. Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери.

Симптомы акушерского кровотечения у беременной

Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы акушерского кровотечения у беременной

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины акушерского кровотечения у беременной

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

Во время беременности.
- В первом триместре:
  - самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
  - внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);
  - пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);
  - эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
  - истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
  - плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);
  - рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).
- Во втором и третьем триместрах:
  - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;
  - предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
  - эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
  - истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
  - плацентарный полип шейки матки;
  - рак шейки матки.

Во время родов.
- В первом и втором периодах родов:
  - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  - предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
  - предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);
  - разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);
  - травмы шейки матки (разрыв шейки матки).
- В третьем периоде родов:
  - травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
  - нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
  - гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

В послеродовом периоде:
- травмы родовых путей;
- гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

До беременности:
- наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
- инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).

Во время беременности:
- артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
- хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
- нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
- тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
- непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).

Во время родов:
- резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
- короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
- неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу акушеру-гинекологу

Диагностика акушерского кровотечения у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения у беременной

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

покой;
строгий постельный режим;
динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

токолитики (препараты, расслабляющие матку);
препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:

тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
в послеродовом периоде:
- невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
- пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия акушерского кровотечения у беременной

Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
Внутриутробная гибель плода.
Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
Смерть матери.

Профилактика акушерского кровотечения у беременной

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
- гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
- артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.