Выпадение пуповины

Выпадение пуповины выявляется при влагалищном исследовании: во влагалище прощупывается пуповина, имеющая вид гладкого пульсирующего канатика.
В ряде случаев пуповина может выпадать наружу за пределы влагалища. 

При нормальном течении беременности при головном предлежании (расположение плода головкой вниз) плод фиксируется головкой (ее затылочной частью) в плоскости входа в малый таз – так образуется разобщение передних и задних околоплодных вод (жидкость, окружающая плод в полости матки). В случае, когда предлежащая часть (та часть плода, которая находится снизу – в области входа в малый таз) не заполняет вход в малый таз, создается ситуация, благоприятствующая выпадению пуповины.

Основные факторы риска:

• преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель);
• многоводие (увеличение объема околоплодных вод);
• неправильное положение плода (поперечное, косое);
• длинная пуповина (пуповина длиной более 70 см).

Дополнительные факторы риска:

• амниотомия (рассечение плодных оболочек) при нефиксированной в малом тазу головке;
• задний вид плода (положение плода спинкой кзади);
• многоплодная беременность (наличие в полости матки двух и более плодов);
• аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка);
• анатомически узкий таз (таз, у которого один или несколько размеров которого уменьшен на 1,5 см и более);
• крупный плод (вес плода более 4 кг);
• низко расположенная миома матки (доброкачественная опухоль мышечного слоя матки);
• низкая плацентация (расположение плаценты близко к шейке матки);
• наружный поворот плода (акушерский прием, направленный на изменение неправильного положения плода);
• тазовое предлежение (положение плода тазовым концом вниз);
• плод мужского пола.

Диагноз выпадения пуповины основывается на обнаружении во влагалище или за его пределами пуповины (после отхождения околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в полости матки)). На ощупь пуповина представляет собой гладкий пульсирующий канатик толщиной примерно с мизинец.
В диагностике выпадения пуповины также имеют значение следующие методы диагностики.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб: преждевременные роды (роды на сроке от 28 до 37 недель), излитие околоплодных вод при отсутствии прижатия головки плода к плоскости входа в малый таз.
• Анализ анамнеза жизни (перенесенные   и хронические заболевания, оперативные вмешательства ит.д.).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.).
• Данные осмотра и акушерских измерений: выявление анатомически узкого таза (таза, один или несколько размеров которого уменьшены по сравнению с нормой на 1,5 см и более), задний вид плода (расположение плода спинкой кзади).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет обнаружить:
  • предлежание пуповины (расположение пуповины над выходом из полости матки);
  • многоводие (повышенный объем околоплодных вод);
  • неправильное положение плода (косое, поперечное);
  • признаки длинной пуповины (выявляется множество петель пуповины);
  • низкое расположение плаценты (плацента расположена близко к внутреннему зеву матки (к выходу из матки));
  • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
  • многоплодную беременность (наличие в матке более одного плода).

Выявление выпадения пуповины требует срочного оперативного родоразрешения (операции кесарева сечения).
До начала операции следует провести ряд мероприятий:

• беременная принимает лечебно-профилактическую позу — коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточную позу между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом);
• ослабление сдавливания пуповины в схватках (проводится ручным способом при введении руки во влагалище роженицы);
• если пуповина выпала за пределы влагалища, необходимо укрыть ее теплой пеленкой для защиты от охлаждения;
• кардиотокографи (исследование проводится для регистрации сердечной деятельности плода, являющейся показателем развития его гипоксии (кислородного голодания)).

Если предлежание тазовое (плод расположен вниз тазовым концом) и родовая деятельность хорошая (схватки достаточной интенсивности, частоты и продолжительности), опасного сдавления пуповины обычно не происходит, поэтому родоразрешение проводят естественным путем.

• Острая гипоксия (кислородное голодание) плода.
• Инфицирование плода и развитие хориоамнионита (воспаления плодных оболочек) при поперечном положении плода.
• Гибель плода.

Основой профилактики выпадения пуповины является своевременное выявление предлежания пуповины (расположения пуповины над маточным зевом (выходом из полости матки)) и выбор адекватной тактики ведения родов:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) — проводится при неправильном положении плода (поперечном, косом, тазовом) или при отсутствии фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. Исследование позволяет выявить предлежание пуповины;
• при выявлении или подозрении на предлежание пуповины амниотомию (вскрытие плодных оболочек) не производят. Роженица занимает коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом) – это помогает предотвратить сдавление пуповины и в ряде случаев приводит к устранению аномального положения пуповины;
• если предлежание пуповины сохраняется, показано кесарево сечение (хирургическое родоразрешение).

Кроме того, значение имеет:

• своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию (до 12-ой недели беременности);
• своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
• регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• адекватное ведение родов: отказ от ранней амниотомии (при высоком положении головки), соблюдение особых правил амниотомии при многоводии (увеличении объема околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в матке)).