Задержка отделения последа
...или: Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Задержка отделения последа — это осложнение третьего периода родов (период отделения последа (плаценты, плодных оболочек и пуповины)), характеризующееся отсутствием отделения плаценты от внутренней стенки матки. Состояние опасно развитием маточного кровотечения.
Симптомы задержки отделения последа
- О задержке отделения последа говорят в случае, когда в течение 30 минут после рождения плода не происходит отслойки плаценты (детского места) — ее отделения от внутренней поверхности матки и ее рождения.
- Симптомом нарушения отделения последа является также возникновение маточного кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты в более короткие сроки (до 30 минут).
- Кровь может скапливаться в полости матки и во влагалище — тогда кровотечение выявляется не сразу.
- Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока (тяжелого состояния, обусловленного кровопотерей и характеризующегося бледностью кожных покровов, падением кровяного давления, тахикардией (учащением сердечных сокращений)).
Формы
Выделяют две основные формы задержки отделения последа:
- полную форму - плацента не отделяется по всей поверхности, кровотечения нет;
- частичное отделение плаценты (детского места) — отделение плаценты неполное, что препятствует полноценному сокращению матки, – возникает маточное кровотечение.
Причины
Задержка отделения последа может быть вызвана несколькими причинами:
Факторы риска:
- гипотонией матки (снижение сократительной активности матки);
-
патологическим прикреплением плаценты:
- плотным прикреплением (возникает при патологии децидуальной оболочки (внутренней функциональной оболочки матки при беременности));
- истинным приращением (грубая патология децидуальной оболочки приводит к проникновению плаценты в более глубокие слои матки; плацента или прилежит к мышечному слою матки, или даже проникает в него);
- аномалиями строения плаценты (плацента кожистая (чрезмерно тонкая), двухдолевая, с добавочной долькой, лопастная (в виде лопасти));
- аномалиями расположения плаценты (в углах матки, в нижнем сегменте матки, в области миоматозного узла (доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, имеющая форму узла)).
Факторы риска:
- эндометрит (воспалительное заболевание внутреннего слоя матки);
- рубцы на матке после операций (кесарево сечение, удаление узла миомы (доброкачественной опухоли мышечного слоя матки));
- многочисленные или грубые выскабливания полости матки (диагностические или проведенные в связи с выкидышами, замершей беременностью).
Диагностика
Диагноз задержки отделения последа ставится на основании двух основных признаков:
- отсутствия признаков отделения плаценты (детского места);
- кровотечения (кровотечение возникает при неполном отделении плаценты).
- признак Шредера (отделение плаценты ведет за собой поднятие дна матки выше пупка и отклонение его вправо);
- признак Альфреда (опускание зажима, наложенного на пуповину у половой щели, говорит об отделении последа);
- признак Кюстнера-Чукалова (если надавливание на живот женщины над лоном не приводит к втяжению пуповины, значит, послед отделился);
- признак Довженко (роженица делает глубокий вдох и выдох: при отделении плаценты пуповина не втягивается);
- признак Клейна (если после окончания потуг пуповина не втягивается во влагалище, значит, произошло отделение плаценты).
- анализ акушерско-гинекологического анамнеза: обращают внимание на наличие эндометрита (воспалительное заболевание внутренней оболочки матки), миомы матки, частых выскабливаний полости матки по поводу самопроизвольных выкидышей, искусственных абортов, внутриутробной гибели плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ): используется для выявления истинного приращения плаценты;
- попытка ручного отделения плаценты (отделить плаценту не удается при ее истинном приращении);
- измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений: позволяет судить о выраженности кровопотери;
- гистологическое исследование: проводится в случае удаления матки по поводу массивного маточного кровотечения; исследование помогает выявить причину задержки отделения последа.
Лечение задержки отделения последа
Лечение задержки отделения последа без кровотечения состоит из ряда последовательных мероприятий.
- Катетеризация мочевого пузыря (в мочевой пузырь через уретру вводят катетер для отхождения мочи): стимулирует сокращения матки, что иногда приводит к отделению последа.
- Введение препаратов, способствующих сокращению матки.
- При появлении признаков отделения плаценты (детского места) — использование специальных методов выделения последа.
- При отсутствии признаков отделения плаценты на фоне проводимого лечения в течение 20-30 минут прибегают к ручному отделению плаценты; мероприятие проводится на фоне обезболивания.
- При возникновении подозрений на истинное приращение плаценты попытки ее ручного отделения прекращают и используют хирургические способы лечения: иссечение пораженного участка матки, резекцию (удаление тела матки) или экстирпацию матки (удаление тела и шейки матки).
- Катетеризация мочевого пузыря.
- Внутривенное вливание растворов для восполнения кровопотери.
- При появлении признаков отделения плаценты используют специальные методы выделения последа.
- При отсутствии признаков отделения плаценты применяют способ Креде-Лазаревича (наружный прием отделения последа). Первоначально способ используют без обезболивания, при неэффективности повторяют попытки под наркозом.
- При неэффективности вышеуказанных лечебных мероприятий проводят ручное отделение плаценты. После успешного отделения последа вводят препараты, сокращающие матку, и периодически производят массаж матки для удаления кровяных сгустков.
- При неэффективности всех мероприятий прибегают к хирургическому лечению — резекции или экстирпации матки.
Осложнения и последствия
- Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
- Геморрагический шок (тяжелое состояние, обусловленное массивной кровопотерей).
- Прободение матки (возможно при попытках ручного отделения плаценты с истинным приращением).
- Послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки).
- Сепсис (инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым состоянием организма и вызванное попаданием в кровь микроорганизмов).
- Летальный исход (смерть).
Профилактика задержки отделения последа
- Планирование беременности (исключение нежелательной беременности, и, как следствие, искусственного прерывания беременности — аборта).
- Своевременная подготовка к беременности (диагностика и лечение хронических заболеваний женщины до беременности).
- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
- Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний половой системы: исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах, укрепление иммунной системы, соблюдение правил личной гигиены.
- Своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недель беременности).
- Регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
- Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
- Полноценный сон.
- Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).
- Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
- Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.
- Гимнастика и лечебная физкультура для беременных.
- Авторы
Карташова Екатерина Владимировна, врач-психиатр.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
