Синдром обструктивного апноэ сна у детей

• Храп – типичное проявление и главный предвестник СОАС. Обычно сам пациент не замечает храпа. Окружающие характеризуют его как громкий, появляющийся практически сразу после засыпания. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-60 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания.
• Сон пациентов беспокойный, во сне наблюдается избыточная двигательная активность (часто переворачиваются с боку на бок).
• Отсутствие бодрости после сна, имеется ощущение утренней усталости и разбитости после просыпания.
• Отставание в физическом и психическом развитии.
• Нарушение концентрации внимания.
• Плохая успеваемость в школе.
• Сонливость в течение дня, склонность к засыпанию во время уроков в школе.
• Утренние головные боли.

Существует классификация СОАС по степени тяжести, основанная на значении индекса апноэ (ИА). Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 секунд.
Индекс апноэ (ИА) — частота приступов апноэ за 1 час сна.

• Легкое течение: ИА – 5-14.
• Среднетяжелое течение: ИА – 15-29.
• Тяжелое течение: ИА – 30 и более. При тяжелых формах может наблюдаться до 300-500 остановок дыхания за время сна, в сумме продолжительностью до 3-4 часов.

• Большинство случаев СОАС у детей связано с гипертрофией (увеличением размеров) небных миндалин и аденоидов (патологическое разрастание носоглоточной миндалины).
• Другие анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление перегородки носа, опухолевые образования).
• Аномалии развития, приводящие к узости дыхательных путей (например, малые размеры нижней челюсти, крупный язык).
• Ожирение.
• Аллергический ринит.
• Эндокринные заболевания: например, гипотиреоз (вызывает отек глоточных структур), акромегалия, –  все это препятствует нормальному прохождению воздуха по дыхательным путям.
• Неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты – острое нарушение мозгового кровообращение с гибелью участка мозговой ткани; миопатии, миодистрофии).
• Нарушение тонуса мышц глотки вследствие влияния некоторых препаратов (снотворных, транквилизаторов).
• Хронические обструктивные заболевания легких – характеризуются сужением дыхательных путей и нарушением их воздушной проходимости (бронхиальная астма).

• Анализ жалоб заболевания:
  • избыточная масса тела, ожирение;
  • беспокойный сон, отсутствие бодрости после сна, сонливость в течение дня;
  • утренние головные боли;
  • повышение артериального (кровяного) давления (преимущественно ночью и в утренние часы);
  • частое ночное мочеиспускание;
  • депрессия, раздражительность;
  • снижение концентрации внимания и памяти.
• Анализ анамнеза заболевания: указание родственников на громкий храп пациента с остановками дыхания во сне более 10 секунд.
• Полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна: храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела пациента, электроэнцефалограмма (регистрация активности головного мозга), электроокулограмма (регистрация движения глаз), электромиограмма (регистрирует тонус подбородочных мышц, движения нижних конечностей), постоянная видеозапись в течение всего сна пациента. Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и определить оптимальную тактику лечения. Проводится только в специализированных отделениях.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (оценивает работу сердца) с одновременной регистрацией пневмограммы (запись дыхательных движений), насыщения крови кислородом, воздушного потока.
• Респираторный мониторинг во сне – менее подробное исследование, позволяет оценить храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки. Аппарат портативный, что дает возможность провести исследование на дому.
• Слипвидеоэндоскопия – осмотр носа, носоглотки, глотки, гортани с помощью эндоскопа во время медикаментозного сна. Позволяет визуально определить уровень обструкции (нарушения прохождения воздуха). Процедура занимает не более 10 минут.
• Пульсоксиметрия – определяет кривую насыщения крови кислородом во время сна. Используется при отсутствии возможности проведения более подробных исследований, так как по снижению насыщения крови кислородом можно косвенно судить о наличии СОАС.

 
Согласно современным рекомендациям, критерии диагноза СОАС выглядят следующим образом:

• избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами;
• наличие хотя бы двух симптомов из нижеперечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, дневная усталость, нарушение концентрации внимания;
• значение индекса апноэ (ИА) при полисомнографии > 5. ИА – частота приступов апноэ (остановка дыхания более 10 секунд) за 1 час сна.

Возможна также консультация детского пульмонолога, отоларинголога.

• Поскольку главная причина СОАС у детей – увеличенные небные миндалины и аденоиды (увеличенная глоточная миндалина), на первый план выходит лечение этих состояний.
• При подтверждении диагноза СОАС недопустима выжидательная тактика и длительное консервативное лечение хронического тонзиллита и аденоидов. Основной метод лечения – хирургический – в большинстве случаев позволяет добиться полного устранения СОАС и храпа.
• Кроме того, для детей с лишним весом рекомендуется снижение массы тела – соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов.
• Детям с нарушением прикуса, строения лицевого скелета рекомендована консультация детского стоматолога, ортодонта. Возможно применение специальных внутриротовых приспособлений (для пациентов, у которых СОАС обусловлен патологией нижней челюсти).
• Обеспечение нормальной влажности воздуха и гипоаллергенной обстановки в спальне (не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла, шерстяные ковры и др.).
• При наличии аллергического ринита проводится его лечение.
• При неэффективности указанных методов или невозможности проведения операции в качестве вспомогательного метода применяется СРАР-терапия (СИПАП-терапия). Для этого используется специальный аппарат, который подает в маску, плотно надетую на лицо больного, воздух с положительным давлением. Принцип метода основан на расширении воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, что препятствует их спадению. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

• Ухудшение качества сна (ребенок спит беспокойно, не высыпается, нарушенный режим сна).
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Агрессивность.
• Плохая успеваемость в школе.
• Задержка физического и психического развития.
• Ожирение.  
• При отсутствии лечения — хронизация и утяжеление течения заболевания во взрослом возрасте.
• В тяжелых случаях — внезапная смерть во время сна.

• Борьба с ожирением (соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов; физическая активность).
• Отказ от приема пищи за 3-4 часа до сна.
• Сон на боку, голова и позвоночник должны находиться на одной линии.
• Нормальная влажность воздуха в спальне.
• Хирургическая коррекция анатомических дефектов и патологических образований на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, увеличенные миндалины).
• Раннее выявление и лечение заболеваний, которые могут послужить фоном для развития СОАС (эндокринные, неврологические болезни, заболевания органов дыхания, аллергия).

Возникновение СОАС связано со слабостью тонуса мышц глотки, вследствие чего во время сна происходит спадение дыхательных путей с нарушением их воздушной проходимости. Как следствие, возникает дефицит кислорода и избыточное накопление углекислого газа в крови, это ведет к переходу из глубокого сна в более поверхностную фазу, при которой повышается тонус мышц глотки и рта, восстанавливается проходимость дыхательных путей, что сопровождается сильным всхрапыванием. Газообмен нормализуется, вновь наступает фаза глубокого сна до следующего эпизода апноэ (прекращения дыхания).