Дистоция плечиков

Дистоция плечиков проявляется затянутым вторым периодом родов (периодом изгнания – рождения плода), когда после рождения головки плода в течение 1 минуты не происходит выведения его плечиков.
Кроме дистоции плода, такую же клиническую картину могут давать некоторые другие состояния (обвитие пуповины, опухоль туловища плода, опухоли шеи, сросшиеся близнецы, анасарка (общий отек) плода), поэтому окончательный диагноз можно поставить лишь после родоразрешения. 

Дистоция плечиков бывает:

• высокой (происходит задержка выведения обоих плечиков);
• низкой (задерживается только одно плечико).

Выделяют также степени выраженности дистоции плечиков – их определяют по эффективности применяемых лечебных манипуляций.

• Легкая. Эффективны первые три акушерских приема ведения родов при дистоции плечиков:
  • эпизиотомия (рассечение промежности);
  • прием Мак-Робертса (максимальное сгибание в коленных и тазобедренных суставах ног женщины и приведение их к животу);
  • давление над лобком (проводит ассистент).
• Умеренная. Эффективны следующие приемы:
  • приемы Вудса и Робина (руку вводят во влагалище и поворачивают плод за плечики);
  • поворот по Гаскину (женщина поворачивается в коленно-локтевое положение);
  • извлечение ручки плода.
• Выраженная. Эффективны только травматичные приемы:
  • попытка перелома ключицы плода;
  • рассечение лонного сочленения (соединения двух лонных костей).
• Невозможность выведения плечиков.

Основной причиной дистоции плечиков считают клинически узкий таз, когда размеры плода (в данном случае его плечевого пояса) превосходят размеры таза женщины, однако в более чем половине случаев дистоция плечиков развивается у женщины с нормальным тазом и некрупным плодом (массой до 4 кг). Причина таких состояний не известна.

Выделяют несколько факторов риска.

• Состояние женщины до наступления беременности:
  • большой вес женщины при ее рождении;
  • наличие во время прошлых родов дистоции плечиков или рождение крупного плода;
  • сахарный диабет (недостаток инсулина – гормона, регулирующего углеводный обмен);
  • гестационный сахарный диабет (сахарный диабет, развивающийся во время беременности) в анамнезе;
  • ожирение;
  • анатомически узкий таз (таз, один (или больше) из размеров которого меньше нормы на 1,5 см и более);
  • возраст матери старше 40 лет;
  • низкий рост женщины;
  • многочисленные предшествующие роды.

• Состояния, связанные с настоящей беременностью:
  • прибавка веса за период беременности более чем на 20 кг;
  • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
  • гестационный сахарный диабет;
  • перенашивание (беременность, продолжающаяся более 42 недель).

• Состояния, связанные с настоящими родами:
  • вторичная слабость родовой деятельности (состояние, при котором после удовлетворительной родовой активности (сократительной деятельности матки в родах) снижается интенсивность, частота и продолжительность схваток);
  • слабость потуг (сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов – периоде рождения плода);
  • затяжной второй период родов (более 60 минут для первых родов, более 20 минут – для повторных родов);
  • необходимость использования акушерских щипцов (инструмента для извлечения плода за головку);
  • выраженное изменение формы головки: головка чрезмерно вытянута, имеется большая родовая опухоль (отек мягких тканей головки плода, возникающий при рождении);
  • неправильное ведение родов: раннее « растуживание» (женщине разрешают тужиться). 

Диагноз дистоции плечиков ставится на основании двух основных моментов:

• задержки выведения плечиков на 1 минуту и более после рождения головки плода;
• отсутствия выведения плечиков после специального акушерского приема (потягивания головки).

В диагностике также имеет значение следующие методы.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (прибавка веса во время настоящей беременности более 20 кг, возникновение гестационного (возникшего во время беременности) сахарного диабета (недостаточности инсулина – гормона, отвечающего за углеводный обмен), перенашивание (срок беременности 42 недели и больше).
• Анализ анамнеза жизни (большой вес при рождении женщины, возраст старше 40 лет, ожирение, сахарный диабет).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (наличие во время предшествующих родов дистоции плечиков, анатомически узкий таз (один или несколько размеров таза меньше нормы на 1,5 см и более), многочисленные роды и др.).
• Данные осмотра (низкий рост беременной, видимые признаки ожирения).
• Данные наблюдения в родах:
  • развитие вторичной слабости родовой деятельности (после удовлетворительной родовой активности (сократительной деятельности матки в родах) снижается интенсивность, частота и продолжительность схваток);
  • слабость потуг (сокращений мышц передней брюшной стенки в периоде изгнания (рождения) плода);
  • затяжной второй период родов (более 60 минут для первородящих, более 20 минут – для повторнородящих);
  • чрезмерное изменение формы головки плода: головка сильно вытянута, большая родовая опухоль (отек мягких тканей головки плода, возникающий при рождении).
• Данные ультразвукового исследования (УЗИ) до родов: выявление крупного плода. 

Роды, осложненные дистоцией плечиков, должны вести два акушера-гинеколога в присутствии анестезиолога и неонатолога (для проведения реанимации новорожденного). Для извлечения плечиков плода используют следующую последовательность действий:

• эпизиотомия (рассечение промежности);
• прием Мак-Робертса (максимальное сгибание в коленных и тазобедренных суставах ног женщины и приведение их к животу);
• давление над лобком (проводит ассистент);
• приемы Вудса и Робина (руку вводят во влагалище и поворачивают плод за плечики);
• поворот по Гаскину (женщина поворачивается в коленно-локтевое положение);
• извлечение ручки плода;
• попытка перелома ключицы плода;
• рассечение лонного сочленения (соединения двух лонных костей).

Два последних приема используют только при неэффективности предшествующих, что говорит о выраженной степени дистоции плечиков.

Дистоция плечиков и применяемые при ней манипуляции могут привести к возникновению осложнений.

• Осложнения со стороны плода:
  • переломы плеча и (или) ключицы;
  • повреждение плечевого сплетения (сплетения нервов, расположенное в области ключицы);
  • повреждение сосудов спинного мозга (его шейной области);
  • черепно-мозговая травма (повреждение костей черепа и головного мозга);
  • асфиксия (удушье) плода;
  • гибель плода.

• Осложнения со стороны матери:
  • разрывы влагалища и промежности;
  • разрыв лонного сочленения (соединения двух лонных костей);
  • разрыв шейки матки;
  • гипотонические послеродовые кровотечения (маточные кровотечения, вызванные неспособностью матки сократиться после родов). 

• Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности).
• Своевременная постановка на учет в женской консультации – до 12 недель беременности.
• Регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Дородовое выявление крупного плода.
• Лечение и наблюдение беременных с ожирением и сахарным диабетом (недостаточностью инсулина – гормона, регулирующего углеводный обмен).
• Правильное ведение родов: сдерживание потуг (произвольных сокращений мышц передней брюшной стенки во втором периоде родов (периоде изгнания – рождения плода)) до прорезывания головки (когда головка плода видна не только во время схваток, но и в промежутке между ними); использование специально разработанных манипуляций при подозрении на дистоцию плечиков.