Синдром обструктивного апноэ сна у беременных

• Как правило, пациентки имеют характерный внешний вид:
  • ожирение;
  • толстая короткая шея;
  • красного или багрово-синюшного цвета лицо.
• Храп – типичное проявление и главный предвестник СОАС. Обычно сама пациентка не замечает храпа. Окружающие характеризуют его как громкий, появляющийся практически сразу после засыпания. Вскоре у больной внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больная пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-60 секунд пациентка громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания.
• Сон пациентов беспокойный, во сне наблюдается избыточная двигательная активность (часто переворачиваются с боку на бок).
• Отсутствие бодрости после сна, имеется ощущение утренней усталости и разбитости после просыпания.
• Сонливость в течение дня, склонность к засыпанию во время перерывов в работе, во время вождения автомобиля.
• Утренние головные боли.
• Повышение артериального (кровяного) давления (преимущественно ночью и в утренние часы).
• Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь).
• Снижение либидо.
• Депрессия, раздражительность, снижение концентрации внимания и памяти.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия), нарушение ритма сердца (аритмия).

Существует классификация СОАС по степени тяжести, основанная на значении индекса апноэ (ИА). Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 секунд.
Индекс апноэ (ИА) — частота приступов апноэ за 1 час сна.

• Легкое течение: ИА – 5-14.
• Среднетяжелое течение: ИА – 15-29.
• Тяжелое течение: ИА – 30 и более. При тяжелых формах может наблюдаться до 300-500 остановок дыхания за время сна, в сумме продолжительностью до 3-4 часов.

У беременных женщин храп и СОАС встречаются довольно часто.
Иногда храп отмечается у женщины до беременности, но во время беременности он усиливается (или женщина отмечает его впервые).
Причины, характерные для беременности:

• чрезмерное увеличение массы тела;
• отеки;
• ринит беременных – заболевание, проявляющееся насморком, затруднением носового дыхания, которое появляется обычно во втором-третьем триместре беременности и полностью исчезает после родов.

Общие причины:  

• слабость тонуса мышц глотки, вследствие чего во время сна происходит спадение дыхательных путей с нарушением их воздушной проходимости;
• аномалии развития, приводящие к узости дыхательных путей (например, малые размеры нижней челюсти, крупный язык);
• анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление перегородки носа, увеличение миндалин, аденоиды (патологическое разрастание носоглоточной миндалины), опухолевые образования);
• ожирение;
• эндокринные заболевания: например, гипотиреоз (вызывает отек глоточных структур), акромегалия, –  все это препятствует нормальному прохождению воздуха по дыхательным путям;
• неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты – острое нарушение мозгового кровообращение с гибелью участка мозговой ткани; миопатии, миодистрофии);
• нарушение тонуса мышц глотки вследствие влияния алкоголя, некоторых препаратов (снотворных, транквилизаторов);
• хронические обструктивные заболевания легких – характеризуются сужением дыхательных путей и нарушением их воздушной проходимости (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ));
• курение;
• аллергия.

• Анализ жалоб заболевания:
  • избыточная масса тела, ожирение;
  • беспокойный сон, отсутствие бодрости после сна, сонливость в течение дня;
  • утренние головные боли;
  • повышение артериального (кровяного) давления (преимущественно ночью и в утренние часы);
  • частое ночное мочеиспускание;
  • депрессия, раздражительность;
  • снижение концентрации внимания и памяти.
• Анализ анамнеза заболевания: указание родственников на громкий храп пациента с остановками дыхания во сне более 10 секунд.
• Полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна: храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела пациента, электроэнцефалограмма (регистрация активности головного мозга), электроокулограмма (регистрация движения глаз), электромиограмма (регистрирует тонус подбородочных мышц, движения нижних конечностей), постоянная видеозапись в течение всего сна пациента. Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и определить оптимальную тактику лечения. Проводится только в специализированных отделениях.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (оценивает работу сердца) с одновременной регистрацией пневмограммы (запись дыхательных движений), насыщения крови кислородом, воздушного потока.
• Респираторный мониторинг во сне – менее подробное исследование, которое позволяет оценить храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки. Аппарат портативный, что дает возможность провести исследование на дому.
• Слипвидеоэндоскопия – осмотр носа, носоглотки, глотки, гортани с помощью эндоскопа во время медикаментозного сна. Позволяет визуально определить уровень обструкции (нарушения прохождения воздуха). Процедура занимает не более 10 минут.
• Пульсоксиметрия – определяет кривую насыщения крови кислородом во время сна. Используется при отсутствии возможности проведения более подробных исследований, так как по снижению насыщения крови кислородом можно косвенно судить о наличии СОАС.

 
Согласно современным рекомендациям, критерии диагноза СОАС выглядят следующим образом:

• избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами;
• наличие хотя бы двух симптомов из нижеперечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, дневная усталость, нарушение концентрации внимания;
• значение индекса апноэ (ИА) при полисомнографии > 5. ИА – частота приступов апноэ (остановка дыхания более 10 секунд) за 1 час сна.

Возможна также консультация пульмонолога, отоларинголога.
Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

• Не принимать пищу за 3-4 часа до сна.
• При избыточном приросте массы тела – специальная диета.
• Ограничение потребления жидкости и соли, особенно во второй половине дня.
• Отказ от курения и алкоголя.
• Обеспечение нормальной влажности воздуха и гипоаллергенной обстановки в спальне (не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла, шерстяные ковры и др.).
• Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания наиболее выражены при положении человека лежа на спине, поскольку происходит максимальное сближение структур дыхательных путей. Необходимо спать на боку. Для достижения этого к межлопаточной области спальной одежды человека можно пришить карман и вложить в него теннисный мяч. Сначала это доставляет неудобства во время сна, но через 3-4 недели вырабатывается стойкий рефлекс спать на боку.
  Рекомендуется также спать с приподнятым головным концом кровати. Однако нельзя использовать высокие подушки, поскольку это сильно искривляет позвоночник и может усугубить нарушения дыхания. Подушка должна быть низкой для обеспечения нахождения головы и позвоночника на одной линии. Возвышенное положение головы достигается путем подкладывания под головной конец кровати брусьев высотой около 10 см.
• Обеспечение свободного носового дыхания – использование специальных наклеек или пластин, поддерживающих носовые ходы в раскрытом состоянии.
• Увлажнение носа с помощью спреев на основе морской воды.
• Применение специальных внутриротовых приспособлений (для пациенток, у которых СОАС обусловлен патологией нижней челюсти).
• Хирургическое лечение, при наличии показаний, проводится после родоразрешения (родов).
• Основным методом лечения на данный момент является вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия, СИПАП-терапия). Для этого используется специальный аппарат, который подает в маску, плотно надетую на лицо больной, воздух с положительным давлением. Принцип метода основан на расширении воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, что препятствует их спадению. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

• Повышение артериального (кровяного) давления.
• Аритмии.
• Преэклампсия и эклампсия. Представляют угрозу жизни для матери и плода.
• Инфаркт миокарда.
• Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения).
• Прогрессирующее ожирение.
• Ухудшение течения сахарного диабета 2-го типа.
• Повышенный риск ДТП и аварий на производстве. В некоторых странах СОАС включен в список заболеваний, при которых запрещена выдача водительских прав.
• В тяжелых случаях — внезапная смерть во время сна.
• Внутриутробная гипоксия плода, которая может привести к его недоразвитию, врожденным порокам (например, сердца), преждевременным родам, внутриутробная гибель плода (мертворождение).

• Борьба с ожирением (соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов; лечебная гимнастика).
• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Отказ от приема пищи за 3-4 часа до сна.
• Сон на боку, голова и позвоночник должны находиться на одной линии.
• Нормальная влажность воздуха в спальне.
• На этапе планирования беременности – хирургическая коррекция анатомических дефектов и патологических образований на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, увеличенные миндалины).
• Раннее выявление и лечение заболеваний, которые могут послужить фоном для развития СОАС (эндокринные, неврологические болезни, заболевания органов дыхания, аллергия).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

Возникновение СОАС связано со слабостью тонуса мышц глотки, вследствие чего во время сна происходит спадение дыхательных путей с нарушением их воздушной проходимости. Как следствие, возникает дефицит кислорода и избыточное накопление углекислого газа в крови, это ведет к переходу из глубокого сна в более поверхностную фазу, при которой повышается тонус мышц глотки и рта, восстанавливается проходимость дыхательных путей, что сопровождается сильным всхрапыванием. Газообмен нормализуется, вновь наступает фаза глубокого сна до следующего эпизода апноэ (прекращения дыхания).